遠位型ミオパチー患者会・オンライン署名
* 記入はフルネームでお願いします。
* 日本国内在住なら外国の方、文字を書ける小学生以上程度の方なら署名可能です。
* 相手のご了解がきちんと得られたら代筆でも大丈夫です。
* お送りいただいた個人情報は署名以外の目的には使いません。
* 署名は1名からでも可能です。
お名前
※必須
お名前
お名前
お名前
お名前
お名前
お名前
お名前
お名前
お名前
コメント
ご自由にコメントしてください。
遠位型ミオパチー患者会TOPページへ